Werkplaats Biopolitiek

01 Apr '98 - 3067 W Embryo`s als grondstof voor transplantatie-industrie

BioBrief 4, voorjaar 1998

Gezondheidsraad bepleit Onderzoek met Embryonale Stamcellen

In rap tempo volgen ontwikkelingen in de biologie elkaar op. Dolly, Polly, kikkers zonder kop... Tot nu toe bleef het bij dieren, maar welke mogelijkheden met menselijk materiaal worden verkend?

Sommige mensen zien een embryo als een mens, anderen als een onderdeel van de vrouw waarin het groeit en veel wetenschappers zien een embryo als interessant onderzoeksmateriaal.
De vraag is wat de wetenschap met een embryo mag doen.

Veel wetenschappers willen 'rest-embryo's' -overgebleven van pogingen om via reageerbuisbevruchting kinderen te krijgen- gebruiken om onderzoek mee uit te voeren. Nu staat daar nog een termijn van maximaal 14 dagen voor. Daarna bereikt een embryo een bepaalde beschermwaardige status. Het werken met embryo`s is omstreden. Zo vinden velen het bedenkelijk om embryo's te kweken voor onderzoek. Maar ook het gebruik van 'rest-embryo's' valt niet bij iedereen even goed. Rest-embryo's moeten na maximaal vijf jaar vernietigd worden.

Reeds jarenlang wordt over wetgeving rond embryo-onderzoek gesteggeld.
De Gezondheidsraad bracht -op eigen initiatief- op 26 november 1997 een rapport uit over onderzoek met embryo`s. Het rapport, Onderzoek met embryonale stamcellen, werd wat sneller uitgebracht dan eerder gepland. Kamervragen naar aanleiding van de kikkers zonder kop van de Britse ontwikkelingsbioloog Jonathan Slack-die in oktober 1997 de gemoederen beroerden - deden de Gezondheidsraad hiertoe besluiten. Het rapport is een 'signalement met het oog op aangekondigde wetgeving over handelingen met menselijke geslachtscellen en embryo's.' Een wetsvoorstel wordt dit jaar verwacht.
Sommige onderzoeksgroepen -met name ontwikkelingsbiologen - zijn zeer benieuwd naar hoe een embryo zich ontwikkelt en willen het daarom nog een tijdje buiten de baarmoeder laten groeien. Anderen zien al toepassingen van dergelijk onderzoek, zoals het kweken van reserve-organen.
De Gezondheidsraad stelt in het rapport voor de wetenschap ruim baan te geven. De beperkingen die Minister Els Borst-Eilers van VWS een paar jaar geleden aan embryo-onderzoek stelde, verhinderen belangrijk onderzoek, zo schrijft de Gezondheidsraad.
Toch kan men ook betogen dat minister Borst de teugels al flink heeft laten vieren. Haar voorgangers, staatsecretaris voor gezondheid Simons en justitie-minister Hirsch Ballin, vonden in 1993 zelfs het wegnemen voor onderzoek van een cel van een embryo al te ver gaan, omdat uit die ene cel in potentie een mens kan groeien. Twee jaar later, als het Paarse kabinet is aangetreden en D66 de ministers voor Gezondheid en Justitie levert, waait er een andere wind. In 1995 gaf minister Borst (die overigens voordat zij minister werd vice voorzitter van de Gezondheidsraad was) ruime contouren aan van de aanstaande Wet over Handelingen met Geslachtscellen en Embryo`s. Borst beperkte middels een notitie aan de Tweede kamer gebruik van embryo`s voor onderzoek tot drie terreinen: menselijke embryo`s mogen worden gebruikt voor onderzoek gericht op vergroting van de kennis over (on)vruchtbaarheid, kunstmatige voortplanting en erfelijke of aangeboren aandoeningen. Er is dus al flink wat onderzoek met embryo`s toegestaan.

De Gezondheidsraad stelt nu de vraag of rest-embryo`s 'wanneer de man en vrouw van wie de ei- en spermacellen afkomstig zijn daarvoor zouden willen kiezen, mogen worden gebruikt voor wetenschappelijke of therapeutische doeleinden.' Waar minister Borst in 1995 nog embryo`s vrijgaf voor 'slechts' drie onderzoeksterreinen, bepleit de Gezondheidsraad nu opheffing van die beperking tot onderzoek gericht op vergroting van de kennis over (on)vruchtbaarheid, kunstmatige voortplanting en erfelijke of aangeboren aandoeningen.

Wat kun je doen met Embryonale Stamcellen (ES)
Naast de drie toegestane onderzoeksterreinen is in de toekomst een belangrijk onderzoeksgebied de zogenaamde Embryonale Stamcellen. Deze ES cellen zijn ongedifferentieerde voorlopers van alle soorten cellen waaruit de weefsels en organen van het embryo worden opgebouwd. Uit ES cellen kan dus nog van alles groeien: een arm, long of huid. Als de cellen van het embryo na een paar weken flink vaak gedeeld zijn hebben de cellen een taak gekregen: de een groeit uit tot wenkbrauw, de ander tot hart. Het zijn gedifferentieerde cellen geworden.
Het blijkt mogelijk te zijn ES cellen (die dus nog van alles kunnen worden) uit embryo`s te isoleren en in kweek te brengen. Dan zijn er twee mogelijkheden. Men kan ze hun stamcel karakter laten behouden, of ze gericht aanzetten tot differentiatie, zodat embryonale cellen van uiteenlopende aard ontstaan.
Voor Embryonale Stamceltechnologie zijn diverse toepassingen te bedenken. Met name voor de transplantatie-industrie liggen vele mogelijkheden in het verschiet.

Transplantatie
ES cellen zouden een alternatief kunnen zijn voor therapeutisch gebruik van foetussen voor Parkinson. Dit wordt namelijk in de Wet Orgaan Donatie verboden. ES cellen bieden grote voordelen boven emotioneel beladen foetussen. ES cellen zijn immers zelf geen embryo, laat staan een foetus. Mocht men er in slagen ES cellen zo op te kweken dat ze dezelfde werkzame eigenschappen hebbben als foetussen voor Parkinsonpatienten, dan is daarmee weer een ethisch probleem omzeild. Geen pro-lifers voor de kliniek die de foetus-therapie te vuur en te zwaard bestrijden omdat ervoor ?gemoord? is; noch akties en notities van feministes die de heren medici beschuldigen van het gebruiken van vrouwen als grondstofproducenten voor Parkinson-medicijnen.

Door het aanzetten van de ES cellen tot differentiatie, is het wellicht mogelijk de embryonale stamcellen te gebruiken voor het maken van organen. De gedifferentieerde stamcellen zouden kunnen uitgroeien tot hartspier-, zenuw- of levercellen. Deze nieuwe vorm van Tissue Engineering (kunstmatig kweken van (orgaan)weefsel, zie ook kader) zou moeten geschieden in een matrix in de vorm van het gewenste orgaan. Daarop anticiperend zou men ES cellen rond iedere geboorte kunnen veiligstellen met het oog op eventuele transplantatie later in het leven. Men zou bijvoorbeeld bij IVFbevruchting een extra embryo kunnen kweken en dat invriezen voor het gedifferentieerde cellen maakt. Een andere mogelijkheid is misschien om, a la de methode Dolly, na de geboorte van een kind een celkern van de baby in te voeren in ES cellen van een `overtollig` ongedifferentieeerd embryo. Dat embryo zou vervolgens baby-identieke ES cellen kunnen maken, waaruit later organen kunnen worden gemaakt voor de baby. Voordeel van een embryo is dat het makkelijk te bewaren is omdat het klein is en diepgevroren een aantal jaren goed te houden is. Mocht de kleine in de eerste levensjaren een nieuw onderdeel nodig hebben, dan trekt men de ES- cellen-houder (door romantici steevast een embryo genoemd) uit de vriezer en begint aan een nieuw orgaan of huidje voor de kleine.

Afstoting
Het grote probleem bij iedere transplantatie is afstoting van het lichaamsvreemde transplantaat. Wellicht kan de ES-technologie ook dit probleem omzeilen? De Gezondheidsraad lijkt hierover hoopvol gestemd. Zou men overgaan tot transplantatie van de gekweekte cellen, dan kan met ES-cellen wellicht de afstoting door de ontvanger onderdrukt worden. Het idee is om uit ES cellen verkregen zogenaamde hematopoietische stamcellen (om het immuunsysteem van de ontvanger te versterken) in de ontvanger te plaatsen. Dit is bij muizen nog niet zo`n succes gebleken, maar er wordt gewerkt aan verbetering door de kweekomstandigheden te verbeteren van hematopoietische stamcellen.Men zou ES cellen niet alleen kunnen kweken, maar eveneens genetisch kunnen manipuleren om ze beter geschikt te maken voor transplantatiedoeleinden. Productie van hematopoeitische cellen kan mogelijk een alternatief vormen voor beenmergtransplantatie. En men zou dergelijke cellen kunnen transplanteren naar levers die zelf hun kapotte cellen niet meer vervangen (levertransplantie is vreselijk moeilijk en duur, BB). 'Zelfs kan gedacht worden aan het kweken van celtypes waarvoor de natuur geen herstelmechanismes heeft voorzien: hartspiercellen of dopamineproducerende cellen voor implantatie in mensen met Parkinson,' aldus de Gezondheidsraad. In de toekomst die de Raad de minister voorspiegelt, zouden transplantaties beter kunnen slagen doordat gekweekte organen of weefsel specifieker worden toegesneden op de ontvanger. 'Om de kans op afstoting te verkleinen zou, bij het eventueel opzetten van cellenbanken, rekening moeten worden gehouden met de behoefte aan geschikt transplantatiemateriaal voor de leden van specifieke bevolkingsgroepen.' Men fantaseert hier over het kweken van bijv hart, long of levercellen met verschillende zogenaamde histologische eigenschappen. Histologie is van belang bij het afstotingsmechanisme van vreemde organen of cellen. Bij transplantatie zoekt men altijd organen met zo goed mogelijk overeenkomende histologische eigenschappen. Nu stelt men dus voor om zoveel soorten weefsel te kweken - uit embryologische ES cellen - als er histologische eigenschappen voorkomen. Dan zou er voor ieder die een nieuw orgaan nodig heeft een histologisch passend orgaan te kweken zijn.

Ethische verantwoording
Transplantatie-toepassingen met gedifferentieerde cellen zijn er dus legio te bedenken. Door het toevoegen van differentiatie-remmende stoffenis het eveneens mogelijk ongedifferentieerde cellen te onderzoeken. De toevoeging kan het stamcelkarakter kunstmatig behouden blijven. Daarnaast zijn nog meer interessante vragen te stellen over embryonale ontwikkeling. Hoe vindt bijvoorbeeld de ontwikkeling van een embryo tot een gedifferentieerd organisme plaats op moleculair niveau? Ook daarvoor is het bestuderen van ES cellen belangrijk. Liefst in een reageerbuis (in vitro) want in een baarmoeder (in vivo) kijkt het zo lastig en bovendien vormen de cellen daar al snel een complex geheel. In vitro is de complexe celvorming nog wel te beinvloeden. Toepassing hiervan is ?het kweken van embryonale stamcellen om meer te weten te komen over het differentatieproces in de vroege ontwikkeling van de mens, wat belangrijk kan zijn voor het verbeteren van de IVF-praktijk en voor het voorkomen van van aangeboren afwijkingen?, aldus een ontwikkelingsbioloog in BioNieuws.
De Raad houdt de minister nog een worst voor. Onderzoek op moleculair niveau aan ES cellen kan inzicht geven in het ontstaan van ziektes. Die inzichten zouden therapieen kunnen opleveren tegen ontwikkelingsstoornissen of neurodegeneratieve ziekten zoals Parkinson.Ook kunnen de ES cellen gebruikt worden voor onderzoek naar toxiciteit van stoffen. Men denkt aan het testen van nieuwe geneesmiddelen, diagnostica of nieuwe chemicalien. Een ethische verantwoording heeft de Raad er al voor: Het scheelt proefdieren of proefpersonen.

netjes geregeld
Een ander interessegebied vormen de eveneens ongedifferentieerde embryonale kiemcellen (geslachtscellen), door de Raad liefkozend EG cellen (Embryonal Germcells) genoemd. Deze onstaan weliswaar uit stamcellen maar blijken -zo leerde men uit onderzoek bij muizen - toch nog ongedifferentieerd en volledig gelijk aan ES cellen te zijn. Door manipulatie van de kiembaan van muizen, zo noemt de Raad nog een mogelijkheid op, kon men veel te weten komen over functies van genen. Zo 'zijn inmiddels de specifieke functies van tientallen ontwikkelingssturende zoogdiergenen opgehelderd.'
Alle genoemde toepassingen van ES technologie zijn met dierlijke embryo`s uitgevoerd, en (een enkeling) berust op fantasie. Het in Utrecht gevestigde Hubrecht Laboratorium voor Ontwikkelingsbiologie heeft met dierlijk materiaal de nodige ervaring op gedaan en wil nu de stap wagen naar onderzoek met menselijke embryo`s. Prof . Dr. Siegfried de Laat, directeur van dit KNAW-instituut is het helemaal eens met het rapport van de Gezondheidsraad. Niet zo vreemd want ?de Gezondheidsraad heeft zich mede gebaseerd op onze inbreng in discussies?, zo vertelde De Laat in januari aan BioNieuws. De Raad doet een goed woordje voor De Laat: 'Het is,' zo schrijft zij in het rapport 'aannemelijk dat het ook mogelijk is menselijke ES cellen te isoleren (....) die zouden kunnen worden verkregen uit overtollig geworden embryo`s uit de IVF-praktijk.' In het buitenland wordt daar namelijk al enige tijd aan gewerkt. Het lijkt erop dat volgens de Raad Nederland niet mag achterblijven.
Het Hubrecht Laboratorium voert reeds gesprekken met de IVF-kliniek van het Academisch Ziekenhuis Utrecht om rest-embryo`s te verwerven. Nog in de eerste helft van 1998 wil De Laat een onderzoeksvoorstel indienen bij de Kerncommissie Ethiek Medisch Onderzoek (KEMO)^*. Bionieuws noteerde een ontroerend nobele motivatie van De Laat, die het belangrijk vindt dat Nederland de boot niet mist: 'Dit soort experimenten kunnen het best plaatsvinden in landen waar de zaken netjes zijn geregeld en er voldoende controle is. Dat is in ons land doorgaans het geval. Ik hoop dat de politiek daarom snel met goede wetgeving voor werken met ES-cellen zal komen.'

Politiek
De Gezondheidsraad bedrijft met dit rapport politiek. Zij pleit voor vergaande uitbreiding van de onderzoeksmogelijkheden met menselijk embryonaal weefsel. Dit moet volgens haar wettelijk geregeld worden in de aanstaande Wet over Handelingen met Geslachtscellen en Embryo`s :'Het voornemen in de aangekondigde wet een limitatitieve opsomming (de drie onderzoeksgebieden uit de notitie van 1995, BB) op te nemen is de aanleiding voor dit rapport.'

Het is niet alleen vanuit PR-oogpunt verstandig dat de Raad ergens in het rapport vraagt om `bezinning? op de mogelijkheden van ES-cellen. Men constateert dat ES-cel-technologie raakt aan ethisch omstreden technieken, zoals kiembaaninterventie en embryo-technologie als klonen. Misschien is het veelzeggend dat de Nederlandse regering het verbod op klonen van mensen in eerste instantie niet wilde ondertekenen omdat het te beperkend zou zijn voor onderzoek. Er is, zo schrijft de Gezondheidsraad, een discussie gaande over de aanvaardbaarheid van kiembaaninterventie. Geruststellend voegt men daar aan toe dat er internationaal een brede consensus is dat kiembaaninterventie bij de huidige stand van de wetenschap onverantwoord is. Overigens wordt met de zinsnede `bij de huidige stand? een voorschot genomen op ontwikkeling van kiembaaninterventie. Voor het wetsvoorstel is van belang dat het door de GR voorgestelde onderzoek geen kiembaaninterventie beoogt. Dat laatste taboe in de biologie is immers wettelijk verboden.
ES cellijnen zijn afkomstig van embryo`s en vallen daarmee onder de aanstaande embryo-wet. Volgens de huidige richtlijnen is embryo-onderzoek slechts toegestaan op drie onderzoeksterreinen: voor onderzoek gericht op vergroting van de kennis over (on)vruchtbaarheid, kunstmatige voortplanting en erfelijke of aangeboren aandoeningen. Ook ES-onderzoek moet volgens de Raad toegestaan worden. In Frankrijk lijkt dit te gebeuren, zo meldt de Raad gretig in haar rapport. Weliswaar is de huidige regelgeving rond embryo-onderzoek daar stringent, maar sluit zij import van ES cellen niet uit. Om deze ongerijmdheid te ondervangen pleit het nationale ethiek comite (CCNE) er voor om in de aanstaande herziening van de embryowet ES-cel onderzoek mogelijk te maken. Als een stringente wet al kan worden omgebogen zodat ze ES-onderzoek toestaat, dan moet dat belangwekkende onderzoek in het liberale Nederland toch zeker ook toegestaan worden, zo lijkt de gedachte van de Gezondheidsraad.

De Raad stelt de hamvraag: 'Sluit de opsomming van drie onderzoeksdoelen met embryo`s niet meer uit dan dan gewenst is?' Met name irriteert het de Raad dat transplantatiedoeleinden in Nederland buiten het embryo-onderzoek vallen. Haar voorstel luidt dan ook om in het wetsvoorstel dat in 1998 naar de Tweede Kamer wordt gestuurd, de opsomming van toegelaten gebieden te vervangen door de 'open geformuleerde eis dat menselijke embryo`s alleen mogen worden gebruikt voor onderzoek waarmee een zwaarwegend gezondheidsbelang is gediend.' Daar kun je alle kanten mee uit. Om kritiek op deze formulering te ondervangen haast de raad zich om aan te haken bij ?een garantie in het wetsvoorstel?. De minister wil namelijk in de wet opnemen dat embryo-onderzoek getoetst moet worden door een centrale commissie. Bevrijd van iedere verantwoordelijkheid voor wat er verder met de vergaande aanbevelingen van de Gezondheidsraad gebeurt, besluit zij haar rapport met als laatste zin: 'Aan die commissie zou kunnen worden overgelaten er op toe te zien dat menselijke embryo`s alleen worden gebruikt voor onderzoek waarvan het belang boven iedere twijfel verheven is.'
Een 'zwaarwegend gezondheidsbelang,' te beoordelen door een centrale commissie. Geeft dat veel vertrouwen?

Gevoelig
De Volkskrant vroeg woordvoerders van IVF klinieken en van de 'patientenvereniging' - sinds IVF ben je kennelijk 'patiënt' als je geen kinderen kunt krijgen - voor onvrijwillige kinderloosheid, Freya, of ze problemen hebben met het vrijgeven van rest-embryo`s voor het door de gezondheidsraad voorgestelde onderzoek.
Dr. M. Pieters, hoofd van de IVF kliniek van het Rotterdamse Dijkzigt Ziekenhuis, ziet er wel wat in: 'het ligt gevoelig, maar als ik als ouder weet dat de overtollige embryonale cellen die ik in een vriezer heb liggen, kunnen dienen om een ongeneeslijk ziek kind te redden, dan zou ik daar vrede mee hebben.' Ook J. Van der Schoor van Freya lijkt dergelijk onderzoek geen probleem: 'Hoewel de meningen hierover verschillen zullen veel ouders het beschikbaar stellen van overtollige embryonale cellen vergelijken met het geven van bloed of het afstaan van een donororgaan.' Van der Schoor lijkt zich zelfs liever op te stellen achter de wetenschap dan pal te staan voor emotionele of ethische bezwaren van haar achterban: 'Veel paren zien die celletjes in de IVF-vrieskist als een potentieel broertje of zusje van hun andere kinderen. Maar bij die opvatting kun je kanttekeningen plaatsen. We hebben het in feite over een heel vroeg ontwikkelingsstadium van een paar cellen, die anders zouden worden vernietigd.'

Heeft de wetenschap al bijna weer een ethische barrière geslecht? Embryologen, ontwikkelingsbiologen en voortplantingstechnologen lijken zich over niet al te lange tijd te kunnen verheugen in een toevloed van menselijk weefsel als onderzoeksmateriaal. Het kweken van reserve-onderdelen lijkt niet meer ver af. De Gezondheidsraad ziet het vrijgeven van embryo's als JJn van de grondstoffen voor de Tissue Engineering -markt liever vandaag dan morgen geregeld.

* De KEMO geeft zeer weinig opening van zaken. Het laatste jaarverslag is over 1991/1992. Verschillende adviezen van de KEMO bleven geheim. Democratische controle op ethische beslissingen is dus moeilijk.

Bronnen:
Onderzoek met Embryonale Stamcellen, Gezondheidsraad 1997/27. Prof. Dr. J.J. Sixma en Dr. W. J. Dondorp
Volkskrant 27, 28 en 29 november 1997
Rafi Communique, jan/febr 1997
BioNieuws 2, jaargang 8, 31-1-1998