23 Dec '05 - 2402 W De opkomst van de dood als medische praktijk
'Als u nú geen toestemming geeft voor sedatie, dan zet ik u uit de
ouderlijke macht,' riep een hoogleraar tegen twee kersverse ouders van
een zoontje. Josepheo kwam ter aarde met een hoge dwarslesie. De arts
ervoer deze aandoening als dermate ernstig dat hij, tegen de wens van
de ouders in, over wilde gaan tot sedatie, een eerste stap naar een
'zachte dood'. Nu hij zijn zin niet leek te krijgen greep de arts naar
een machtsmiddel, het uit de ouderlijke macht zetten van de ouders. Dit
lukte maar werd een paar dagen later weer teruggedraaid
(Steenhorst, 2005).
De advocaat van de ouders, mr. WG, Verkruisen heeft in zijn praktijk
enkele gevallen meer meegemaakt waarbij ouders het gezag over hun
pasgeborene werd ontnomen 'om de dokter vrij baan te geven.' Het niet
behandelen wordt vaker opgelegd aan ouders dan 10-15 jaar geleden
(Steenhorst, 2005). Behandelende artsen legitimeren hun handelen door
te zeggen in het belang van de patientjes te handelen. Juist het
waarnemen van het belang van pasgeborenen levert conflicten op tussen
ouders en arts. Artsen blijken steeds vaker, met hulp van
het justitiele apparaat, in staat te zijn dergelijke conflicten te
winnen. Onlangs werd het Groningen Protocol aanvaard dat artsen in
bepaalde gevallen vrijstelt van vervolging indien ze het leven van een
pasgeborene beeindigen. Niet de rechterlijke macht maar de medische
macht gaat over een eventuele vervolging beslissen (Polsslag, 2005).
Euthanasie is een onderdeel geworden van de medische praktijk. Artsen
houden zich niet meer alleen bezig met het genezen van mensen. Precies
het tegenovergestelde, het brengen van de dood, is een onderdeel
geworden van medisch handelen. Doden werd vroeger slechts in twee
situaties gelegitimeerd: in een oorlog, en als straf. Hoe is het
mogelijk dat een praktijk van doden, zich heeft weten te nestelen in
een nieuw domein, de praktijk van genezen, het beter maken van mensen?
Hippocrates
'Ik zweer bij Apollo, de Genezer, bij Asclepius, Hygieia et Panaceia,
en bij alle goden en godinnen, die ik tot getuigen roep, dat ik deze
eed en deze verklaring, naar beste weten en vermogen, zal nakomen.
Ik zal hem, die deze kunst aan mij heeft onderwezen, beschouwen als een
vader, hem laten delen in mijn levensonderhoud, en, als hij in schulden
of nood zou geraken, hem op zijn verzoek steun verlenen. Zijn zonen zal
ik gelijk stellen met mijn eigen broers; ik zal hun, als zij de wens
daartoe te kennen geven, deze kunst leren zonder vergoeding en zonder
schuldbewijs; tot mijn voorschriften, voordrachten en heel mijn verdere
onderricht zal ik toegang geven aan mijn zonen, aan die van mijn
leermeester en aan die leerlingen die zich bij mij hebben ingeschreven
en gehouden zijn aan de medische wet; maar aan niemand anders.
Ik zal diëetregels naar beste weten en vermogen aanwenden tot heil der zieken, nooit tot hun verderf of schade.
Ik zal niemand een dodelijk geneesmiddel toedienen, ook niet aan iemand
die dit van mij vraagt; zelfs een aanwijzing in die richting zal ik
niet verstrekken.
Ik zal nooit aan een vrouw een middel toedienen ter vernietiging van ontkiemend leven.
Ik zal mijn leven en mijn kunst steeds zuiver en rein bewaren.
Ik zal geen operaties uitvoeren, zelfs niet bij lijders aan blaasstenen, maar ik zal dat werk aan deskundigen overlaten.
In welk huis ik ook binnentreed, ik zal er alleen binnengaan om de
zieken te helpen; nooit zal ik er willens en wetens enig onrecht doen,
in het bijzonder mij nooit schuldig maken aan sexuele omgang met man of
vrouw, vrije of slaaf.
Ik zal, wat ik bij de uitoefening van mijn beroep ook zal horen of
zien, of ook daarbuiten over het leven van mensen te weten kom aan
dingen, die nooit bekend mogen worden, in stilzwijgen bewaren, en het
beginsel hooghouden, dat dingen die mij zó bekend worden vallen onder
de plicht van geheimhouding.
Als ik deze eed trouw in acht neem en niet ontwijd, moge ik dan in mijn
leven en in mijn kunst gezegend worden, en aanzien genieten bij alle
mensen, te allen tijde, - maar als ik hem schend en meinedig word, dan
wil ik het tegendeel ondergaan.' (Hermeneus, 1981)
Hippocrates, een befaamd arts in de Griekse oudheid, beschrijft in zijn
eed gedragsregels voor de kunst van het genezen. De eed geeft een
kader, een afbakening van het terrein van de genezer. Een kenmerkende
en nieuwe regel in die tijd was het belang van de privacy van de
patient. Een tweede afbakening is de regel nooit een 'dodelijk
geneesmiddel' toe te dienen, en zelfs geen hulp te verlenen in de
richting van het doden van iemand. De geneeskunst houdt zich
uitsluitend bezig met het beter maken van mensen, niet met het schaden
van mensen.
De persoon die zich het beroep van genezer eigen maakt legt zich toe op
een levenskunst. Deze levenskunst heeft niet alleen betrekking op het
genezen zelf, maar ook op relaties met andere mensen. Hippocrates
beschrijft duidelijke gedragsregels: 'Ik zal hem, die deze kunst aan
mij heeft onderwezen, beschouwen als een vader, hem laten delen in mijn
levensonderhoud, en, als hij in schulden of nood zou geraken, hem op
zijn verzoek steun verlenen. Zijn zonen zal ik gelijk stellen met mijn
eigen broers; ik zal hun, als zij de wens daartoe te kennen geven, deze
kunst leren zonder vergoeding en zonder schuldbewijs; tot mijn
voorschriften, voordrachten en heel mijn verdere onderricht zal ik
toegang
geven aan mijn zonen, aan die van mijn leermeester en aan die
leerlingen die zich bij mij hebben ingeschreven en gehouden zijn aan de
medische wet; maar aan
niemand anders.'
Genezen is een kunst van het leven die artsen tot aan de 21ste eeuw en
nog steeds aanspreekt. De eed van Hippocrates wordt tot de dag van
vandaag gebruikt als leidraad, als kapstok voor een ethiek van de
genezer. Centraal in deze ethiek staat het genezen en helpen van
mensen. Doden was moreel ontoelaatbaar en geen onderdeel van de kunst
van het genezen.
Medicalisering van de productiviteit
Van de Middeleeuwen tot aan de 16e eeuw werden gebieden geregeerd door
een politiek van de prins. Machiavelli beschrijft in 'The Prince' twee
problemen van het regeren: wat bedreigt het prinsdom, en hoe kunnen
machtsrelaties zo gemanipuleerd worden dat het prinsdom versterkt
wordt. Twee praktijken droegen zorg voor deze taken: oorlog voeren en
rechtspraak. De prins hielt zich dus vooral bezig met zijn territorium,
hoe het te versterken en hoe het uit te bereiden. In dat territorium
kunnen de inwoners rijk of arm zijn, lui of actief,
maar denadruk ligt op het territorium.
In de 16e eeuw werd het regeren van het territorium uitgebreid naar
zaken als: het produceren van zo veel mogelijk winst, het zorgen dat de
mensen genoeg middelen hebben om van te leven en het zorgen dat de
bevolking kan groeien. Aan de twee praktijken, oorlog voeren en
rechtspraak, werd toegevoegd het handhaven van de orde en het
organiseren van het vergaren van rijkdom. De nadruk kwam te liggen op
handel en daarmee op het vergroten van de productie en van een actieve
bevolking (Foucault, 2000).
In Engeland, Frankrijk en Oostenrijk ontstonden in de 17e eeuw
mechanismen om de kracht van de bevolking te meten. Volkstellingen
werden gehouden en geboorte en sterftecijfers werden verzameld. Deze
gegevens vormden een indicatie voor de gezondheid van de bevolking maar
leidde nog niet tot ingrepen om deze gezondheid te verbeteren
(Foucault, 2000c).
In het toenmalige Duitsland ontstond begin 18e eeuw wel een medische
praktijk die het verbeteren van de gezondheid van de bevolking tot doel
had. Er ontstond een medizinischepolizei, een medische politie met
verschillende taken: het observeren en registreren van ziekten en
epidemieen, het standaardiseren van de medische praktijk en van
medische kennis, het administreren van de activiteiten van artsen en
het instellen van medische functionarissen. Het doel van deze staats
geneeskunde was niet het vergroten van de productiviteit van mensen,
maar het versterken van de staat.
In tegenstelling tot de kleine met elkaar in de clinch liggende Duitse
staatjes ontstonden in Frankrijk grote steden waarin spaningen
ontstonden tussen de armen en rijken. De straten lagen vol met afval,
de huizen werden hoger, en het verzet van de werkenden nam toe.
Frankrijk bedacht een stads geneeskunde die zich vooral ging bezig
houden met het verbeteren van het leef klimaat in de stad. Kerkhoven en
slachthuizen werden naar de randen van de stad verplaatst, straten
werden verbreed waardoor ze gelucht konden worden. De stads geneeskunde
richtte zich op publieke hygiene.
De Engelse situatie laat zien hoe werkers een volgende stap waren in
het medicaliseringsproces. Eerst werd de staat gemedicaliseerd volgens
het Duitse model van de staats geneeskunde, daarna de stad, en
tenslotte de armen en de werkers. In Engeland werd het aantal armen zo
groot dat het als een bedreiging werd gezien. Er zouden revoluties
kunnen uitbreken, en de armen vormden een broedplaats voor epidemieen.
Vooral om de rijken te beschermen werd de Poor Law bedacht. Arme mensen
kregen hierdoor de mogelijkheid hun gezondheid op peil te houden, zodat
de rijken minder blootgesteld zouden worden aan epidemieen. Maar ook
vergrootte de sociale geneeskunde de productiviteit van de arme mensen,
ze
waren immers ook nuttig voor de stad, ze verrichtten noodzakelijke arbeid.
Vooral het Engelse model van sociale geneeskunde bood perspectief voor
de toekomst. Eind 19e eeuw resulteerde dit in een praktijk waar drie
dingen mee werd bereikt: medische hulp voor de armen, controle van de
gezondheid van de arbeiders, een algehele screening van de publieke
gezondheid. Hierdoor werden drie medische systemen mogelijk: een
ondersteunende geneeskunde voor de armen, een administratieve
geneeskunde voor zaken als vaccinaties en epidemieen en een prive
geneeskunde voor de mensen die het konden betalen (Foucault, 2000c).
Deze geschiedenis toont drie belangrijke veranderingen in denken. De
eerste is het denken in termen van een bevolking en het identificeren
van groepen zoals armen en productieven. Er ontstond een administratie
van de bevolking die het mogelijk maakte de productiviteit te meten, te
besturen en te vergroten. De tweede verandering is de medicalisering
die plaats vond op verschillende terreinen, uiteindelijk ook op het
terrein van de bevolking. De medische praktijk richt zich niet meer
uitsluitend op het genezen van individuele mensen in familie verband,
maar op het controleren, administreren, reguleren en uiteindelijk
verbeteren van de bevolking. De derde verandering in denken is het zien
van delen van de bevolking als een gevaar voor de rijke mensen. Ook
hier ontstond er een rol voor de geneeskunde om deze gevaren op te
sporen en aan te pakken.
Medicalisering van de dood
In 1920 publiceerde professor in de psychiatrie Alfred Erich Hoche
samen met professor in de rechten Karl Binding het boek 'Die Freigabe
der Vernichtung lebensunwerten Lebens. Ihr Maß und ihre Form'. Onder
zeer zorgvuldig gecontrolleerde condities zouden mensen die om
assistentie bij het dood gaan vragen hulp moeten kunnen krijgen van een
arts. Hiertoe moet een verzoek ingediend worden aan een panel van drie
experts. De patient kan op alle tijden zijn of haar verzoek intrekken.
De auteurs argumenteerden dat hulp bij dood gaan in overeenstemming is
met de hoogste ethische standaarden en eigenlijk een oplossing van
mededogen is voor een pijnlijk probleem.
Hoche en Binding vonden dat mededogen zich ook moest kunnen uitstrekken
over mensen die volgens wetenschappelijke criteria mentaal dode
personen waren zonder enige kans van verbetering. Bovendien noemden ze
de voordelen voor de samenleving, er zou namelijk geld vrijkomen van
het verzorgen van zinloos leven en besteed kunnen worden aan de mensen
die het het meest nodig hebben: de sociaal en lichamelijk gezonden. Een
opniniepeiling in 1920 toonde aan dat 73% van de ouders en voogden van
zwaar gehandicapte kinderen het zouden toestaan het leven van
dergelijke kinderen te beeindigen.
De eerste beschreven casus van levensbeeindiging betrof een verzoek van
een vader aan Hitler om zijn zoon te laten sterven omdat hij blind was,
mentaal gehandicapt en een arm en been miste. Hitler liet de zaak over
aan zijn persoonlijke arts Karl Brandt, die in 1938 het verzoek
honoreerde. Vervolgens kwamen er meerdere verzoeken binnen en werden er
praktijken ontwikkeld om kinderen met een zinloos bestaan uit hun
lijden te verlossen (King, 2000).
In Alfred Hoches visie komen enkele ingredienten van het Engelse
sociale geneeskunde model samen. Denken in termen van bevolking werd
belangrijker. De bevolking diende gezond en productief gemaakt te
worden. Er werden medische instrumenten ontwikkeld om de productiviteit
van groepen mensen te vergroten. Vaccinatie programma's zorgden
bijvoorbeeld voor minder ziekten bij de armen, en beschermden
tegelijkertijd de rijken tegen deze ziekten. Hoche en Binding voegde
hieraan een nieuwe medische techniek toe, die van het doden van
onproductieve mensen.
Tot aan de 20ste eeuw werd het gevaar van groepen mensen gezien in
relatie tot de gezondheid van rijken, of als een potentiele revolutie.
Het productiviteitsdenken werd in de 20ste eeuw sterker. Het toenemende
belang van de economie in de 20ste eeuw maakte het mogelijk minder
productieve mensen te zien als een kostenpost, als een bedreiging voor
de economie, en zelfs als bedreiging voor de samenleving. De enige
mogelijke oplossing voor deze bedreiging leek het doden van de dure,
onproductieve mensen.
Nawoord
Ik heb geprobeerd een serie gebeurtenissen te beschrijven die
veranderingen in denken signaleren. Het economische model van een
familie maakte plaats voor het model van de bevolking. De bevolking
werd onderwerp van controle, administratie en uiteindelijk verbetering.
De medisch paraktijk kon oplossingen bieden voor gevaren van de
bevolking zoals ziekten. Uiteindelijk ontwikkelde de medische praktijk
ook technieken voor het bestrijden van deze gevaren. Het concept 'ziek
individu' moest plaats maken voor een 'zieke bevolking'. Mensen met
handicaps werden gezien als onproductief, als kostenpost, en tenslotte
als gevaar voor de samenleving. Er kon een ethiek ontstaan waarin
verzoeken tot hulp bij het dood gaan acceptabel werden geacht. Mensen
moesten uit hun lijden verlost kunnen worden. De kunst van het genezen
van mensen veranderde in een calculerende praktijk van het verbeteren
van de bevolking, waarin het doden van mensen onderdeel werd van de
medische praktijk.
Bronnen:
Foucault, Michel (2000a) 'The politics of health in the eightenth
century' in: Rabinow, Paul, The essential works of Foucault 1954 –
1984, vol. 3, Power, The New Press
Foucault, Michel (2000b) 'Governmentality' in: Rabinow, Paul, The
essential works of Foucault 1954 – 1984, vol. 3, Power, The New Press
Foucault, Michel (2000c) 'The birth of social medicine' in: Rabinow,
Paul, The essential works of Foucault 1954 – 1984, vol. 3, Power, The
New Press
Hermeneus (1981) 53
King, PJ. (2000) 'Lessons from history: euthanasia in nazi Germany'
http://www.pregnantpause.org/euth/nazieuth.htm
Steenhorst, René (2005) 'Overdonderd door de dokter' Telegraaf 10-12-2005
Polsslag 19 (2005) 9 december,
http://www.umcg.nl/cms/store/pdf/deskundigencommissie.pdf