Werkplaats Biopolitiek

08 Dec '05 - 1817 W Hielprikje als concurrentievoordeel

Neonatale screening (via de hielprik) wordt uitgebreid van 3 tests naar 18 (1). Staatssecretaris Ross wil hielprikjes eigenlijk wel verplicht stellen. Over plannen hielprikjes tot motor van economische groei te maken door ze in een nationale biobank op te nemen, horen we echter bedroevend weinig.

Van zo goed als ieder in Nederland geboren kind wordt na een paar dagen een hielprikje genomen. Drie tests worden uitgevoerd op dit bloedmonstertje, waarvan die op de stofwisselingsziekte PKU de bekendste is. Ross wil, zoals gebruikelijk een advies van de Gezondheidsraad volgend, dat 18 tests worden uitgevoerd op het hielprikje.
Er zijn echter nu al nauwelijks ouders echt op de hoogte van wat er met het bloedmonster van het hielprikje van hun kind gebeurt. De vroedvrouwen of afnemers van de hielprik in het ziekenhuis, behoren de ouders te vragen of ze ermee instemmen dat het bloed van de hielprik bewaard wordt door het RIVM in Bilthoven. Dit vragen ze echter zelden. Er wordt dan ook nauwelijks bezwaar gemaakt tegen opslag (2).

De hielprikjes worden sinds 1993 opgeslagen in het RIVM. Daar worden ze langer bewaard dan het jaar dat uiterlijk nodig is om een eventuele foute testuitslag over te doen (3). De hielprikjes zijn ook na dat jaar zonder veel moeite te herleiden tot het kind. De kaartjes met het hielprikbloedmonster bij het RIVM bevatten een barcode die correspondeert met de barcode die is opgenomen in de administratie van een Provinciale Entadministratie. Indien nodig kan aan de hand van de barcode achterhaald worden van welk kind het bloed afkomstig is, zegt het College Bescherming Persoonsgegevens, CBP.
Nadat in 2000 een schandaal uitbrak over deze opslag en de mogelijke koppeling aan persoonsgegevens, is de bewaartermijn gesteld op vijf jaar (4). Tot 2000 was onbekend dat de hielprikjes jarenlang werden bewaard voor wetenschappelijk onderzoek. Ten behoeve van het opnemen van deze bloedmonsters van zo goed als alle in Nederland geboren kinderen in een nationale biobank, zou de bewaartermijn opgerekt moeten worden. Klinisch genetici, epidemiologen en andere onderzoekers zien een goudmijn in deze staalkaart van de bevolking van Nederland.

Privacy

Langdurige opslag maakt het mogelijk om ander wetenschappelijk onderzoek te verrichten en de hielprikjes te gebruiken in een (nationale) biobank. Onderzoekers blijken graag gebruik te (willen) maken van deze unieke opslag van lichaamsmateriaal (5). Dat dit privacy-gevoelig is beseffen ze wel. De economische belangen zijn echter groot. Achter de schermen is flink gelobbyd en in juli 2005 kwam het ministerie van VWS naar buiten met het 'Signalement biobanken' van het Forum Biotechnologie en Genetica. Twee van de drie centrale doelstellingen in dit Signalement geven een economische motivatie te zien: 'Als voordelen van een nationale biobank worden genoemd het bijdragen aan kwalitatieve hoogwaardige gezondheidszorg, het versterken van de concurrentiepositie van het Nederlandse onderzoek in de levenswetenschappen en het katalyseren van het ontstaan en de groei van gespecialiseerde bedrijven'. (5)
In het kader van de oprichting van een nationale biobank is in 2004 aan het CBP de vraag voorgelegd of kaartjes met hielprikbloed van pasgeborenen langer dan 5 jaar anoniem bewaard mogen worden. Het CBP is bepaald niet op voorhand overtuigd dat anonimiteit van de persoonsgegevens bij een onderzoeksinstituut als het RIVM wordt gewaarborgd met het verwijderen van de barcode van de kaartjes bij het RIVM. (6) Het CBP zegt dat ouders om een afgewogen beslissing te kunnen maken, moeten beschikken over toereikende informatie. Bij het langer bewaren van kaartjes met hielprikbloed moeten betrokken personen of hun wettelijk vertegenwoordigers dus opnieuw, of in de toekomst anders ge�nformeerd worden.
Zij moeten de re�le mogelijkheid krijgen bezwaar te maken tegen het langer dan 5 jaar bewaren van deze gegevens. The Netherlands Genomics Initiative ziet als voorwaarde voor een BioBank 'public trust', vertrouwen van het publiek. (7). De life science wereld lijkt er niet helemaal gerust op dat ze het vertrouwen van de bevolking ook werkelijk gaat winnen. Verreweg de meeste mensen zijn zich er niet bewust van dat hun bio-materiaal en bio-informatie een grondstof vormen voor economische groei. Deze kloof wil men dichten met voorlichting en zogenaamde informed consent om mensen bij het programma te betrekken.

kloof

Er gaapt een kloof tussen het automatisme waarmee ouders toestemming geven het hielprikje vijf jaar te bewaren en het voorgenomen gebruik ervan voor doeleinden die niet hun kind betreffen. Officieel met toestemming van de wettelijke vertegenwoordigers van de pasgeborene, maar of die dat ook zo voelen gezien de manier waarop zij het hielprikbloed afstaan, is de vraag. Zeker nu de bewaartermijn en het gebruik uitgebreid (dreigen te) worden kunnen er vroeg of laat problemen komen omdat de ouders niet bewust ingestemd hebben met het
gebruik van hielprikjes anders dan om eenvoudig een paar testjes te doen. Tegelijk met de uitbreiding van 3 naar 18 tests op het hielprikbloed neemt de overheid deze kwestie van informed consent ter hand. Er zijn echter verschillen van aanpak.
De staatssecretaris van VWS, Mw Ross, wil de officiele vrijwilligheid van het hielprikje opzij schuiven. Ze is erg tevreden dat meer dan 99 % van de ouders meewerkt aan de hielprik, maar, zo blijkt uit haar persbericht over de uitbreiding naar 18 tests: 'tekent daarbij wel aan dat deelname niet vrijblijvend zou moeten zijn. De hielprik is in het belang van het kind en
ouders behoren in het belang van hun kind te beslissen.' (1)
Een nogal boude stelling dat de staatsecretaris weet wat de ouders behoren te beslissen. Het gaat in totaal om het extra 'opsporen' van 89 kinderen met een aandoening, terwijl jaarlijks bijna tweehonderdduizend kinderen worden geboren. Ross lijkt de Gezondheidsraad voorbij te lopen. Die ziet meer in een andere aanpak en stelde dat er meer aandacht moet worden besteedt aan het informed consent van de ouders.
'In het huidige screeningsprogramma wordt relatief weinig aandacht besteed aan het vragen om toestemming van de ouders. Als argument wordt wel aangevoerd dat ouders worden geacht in het belang van hun kind te handelen. De evidentie van dat belang neemt echter niet weg dat voor de screening informed consent vereist is, mede gezien de v�rstrekkende gevolgen die met screening op ernstige aandoeningen kunnen samenhangen. ' (8)
De Gezondheidsraad trekt hieruit niet de conclusie dat uitbreiding van de screening te ingrijpend is, maar wil ouders al tijdens de zwangerschap lastig vallen met informatie over de 18 (meest zeer zeldzame) ziektes (9) waarop getest gaat worden. 'De commissie acht de eerste dagen na de geboorte niet het meest geschikt om informatie over de hielprik te verstrekken en informed consent te verlenen. Om ouders in de gelegenheid te stellen een ge�nformeerde keuze te maken beveelt de commissie aan om de voorlichting tijdens de zwangerschapscontroles te geven'. (8) Dit kost een paar centen (10), maar het vermindert wellicht wel de kloof die problemen kan gaan geven.


Lees meer: Dossier Biobanken http://www.bioskop-forum.de/themen/biobanken/bb_start.html
Overgewicht te bestrijden met Biobanken? <http://www.biopolitiek.nl/pivot/entry.php?id=280#body>
(1)http://www.minvws.nl/persberichten/ibe/2005/ross-breidt-neonatale.asp
(2)Uit eigen, niet representatief onderzoek in de persoonlijke omgeving, blijkt dat vroedvrouwen of anderen niet of nauwelijks vertellen dat het hielprikje bewaard wordt voor wetenschappelijk onderzoek en dat ouders dit kunnen weigeren.
(3) Bij het langdurig bewaren van het bloed spelen andere dan strikt medische motieven een rol. De Registratiekamer, die naar aanleiding van het schandaal in 2000 een rapport maakte over de opslag van hielprikjes, <http://www.registratiekamer.nl/downloads_adv/z2000-0502.pdf?refer=true&theme=purple>
meldt daarin: 'In eerste instantie wordt het bloed op de filtreerpapiertjes bewaard om in geval van twijfel over de correctheid van de screeningsuitslag het onderzoek te kunnen herhalen. Dit komt een enkele keer per jaar voor en meestal in het eerste levensjaar.' Het afgenomen bloed wordt echter veel langer dan 1 jaar opgeslagen. Volgens de Registratiekamer gebeurde dit op verzoek van 'klinisch genetici, kinderartsen en wetenschappelijk onderzoekers'.

(4)Dat sinds 1993 deze hielprikjes jaren bewaard worden is pas sinds de vuurwerkramp in Enschede bekend. Het RIVM bood ouders die hun kind niet konden terugvinden in de weggevaagde woonwijk aan om dna van lichaamsresten te vergelijken met dna opgeslagen in de hielprikjes verzameling. De anonomiem opgeslagen hielprikjes bleken opeens makkelijk te koppelen aan persoonsgegevens.
De opslag van hielprikjes bleek zonder medeweten van de ouders te gebeuren. Bovendien bleek het kinderbloed te worden gebruikt voor onderzoeksdoeleinden waarover het RIVM ook na herhaalde verzoeken geen volledige openheid van zaken wil geven. Het RIVM heeft daarom op 15 februari 2002 een Big Brother Award gekregen voor het opslaan van 1,4 miljoen samples met hielprikbloed.Het RIVM kreeg de prijs wegens grootschalige schending van de privacy. Zie: http://www.lichaamsmateriaal.org/hielprikbloed.htm
(5) <http://www.minvws.nl/kamerstukken/ibe/2005/signalement-biobanken.asp>
(6)Het standpunt van het CBP komt erop neer dat het CBP zich ten eerste afvraagt of het verwijderen van de barcode van de kaartjes bij het RIVM wel een werkelijke anonimisering
oplevert. Het RIVM is een instantie waar onderzoek verricht wordt. Het verwijderen van de barcodes van het bestand van hielprikbloedkaartjes levert in elk geval geen anonimisering op (in die zin dat sprake is van niet-herleidbaarheid volgens de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP)) wanneer op basis van eerder onderzoek de mogelijkheid bestaat de
identiteit van betrokkenen te achterhalen, waarbij het bloed zelf (in eerder onderzoek mogelijk niet anoniem en in nieuw onderzoek mogelijk wel anoniem) als bron van koppelingsgegevens fungeert wanneer men onderzoeksgegevens van oude en nieuwe onderzoeken samenbrengt.
http://www.cbpweb.nl/documenten/uit_z2004-0866.shtml?refurl=../indexen/ind_publ_uit.shtml
(7)<http://www.genomics.nl/homepage/publications/NGInews@_vol.3_no.2.pdf>
(8) <http://www.gr.nl/adviezen.php?ID=1244&highlight=neonatale%20screening>

(9) Daarmee zou, aldus het overgenomen advies van de Gezondheidsraad, het huidige programma neonatale screening (PKU,CHT en AGS) uitgebreid moeten worden met de volgende aandoeningen: 1. biotinidase defici�ntie, 2. cystische fybrose (voorwaardelijk, zie par. 4.2), 3. galactosemie, 4. glutaar acidurie type 1, 5. HMG-CoA-lyase defici�ntie, 6. holocarboxylase
synthase defici�ntie, 7. homocystinurie, 8. isovaleriaan acidemie, 9. long-chain hydroxyacyl CoA dehydrogenase defici�ntie, 10. maple syrup urine disease, 11. MCAD defici�ntie, 12.
3-methylcronotyl-CoA carboxylase defici�ntie, 13. sikkelcelziekte, 14. tyrosinemie I, 15. very-long chain acylCoA dehydrogenase defici�ntie.

Vanaf 1 januari 2008 worden pasgeborenen uit Gelderland, Limburg, Noord-Brabant en Utrecht ook getest op de erfelijke aandoening Cystic Fibrosis (taaislijmziekte). Dit onderzoek wordt verricht met het bloed dat wordt afgenomen met de hielprik.

Dat gebeurt enkele dagen na de geboorte. Na één jaar zullen de resultaten van dit voorbereidend onderzoek worden geanalyseerd. Daarna zal het ministerie van VWS een beslissing nemen over landelijke invoering van de screening op taaislijmziekte.
 
Het bloed van de hielprik wordt gebruikt voor onderzoek naar zeventien erfelijke aandoeningen. Daarbij gaat het om een aandoening van de schildklier, de bijnier, een bloedziekte en een aantal stofwisselingsziekten. De meeste daarvan zijn erfelijk en komen niet vaak voor. Taaislijmziekte is nog niet in het landelijke programma opgenomen omdat de testen tot nu toe niet voldoende betrouwbaar waren. Inmiddels zijn er nieuwe testmethoden beschikbaar. In deze pilot wordt bekeken welke testmethode het meest betrouwbaar is. 
 
(10) 'De uitbreiding van de screening, de meer gedegen voorlichting en het informed consent zullen meer aandacht en tijd van de direct betrokken beroepsgroepen (verloskundigen, huisartsen, kinderartsen) vragen, hetgeen ook budgettaire consequenties heeft.' (8)