Werkplaats Biopolitiek

03 Aug '04 - 1562 W De nieuwe rol van zorgverzekeraars

Nu zorgverzekeraars steeds meer ontwikkelingen in de zorg aansturen wordt het tijd voor een kritische blik op hun keuzes. Niet langer vergoeden zij de zorg die een patient nodig heeft, maar de zorgverzekeraars gedragen zich in toenemende mate als manager van een populatie potentiele patienten. Kostenbesparing staat hoog op de prioriteitenlijst. Ten koste van de privacy.

Vanaf 2005 moeten verzekeraars contracten sluiten met zorgaanbieders en dus bekijken welk ziekenhuis de beste producten biedt. Huisarts Bram de Wit ondervindt de nadelen van de nieuwe rol van Zorgverzekeraar CZ: 'de huisarts is nu in dienst van van de zorgverzekeraar; die laatste bepaalt de zorg'.

En daarover is De Wit erg ontevreden.'In de voorgelegde contracten wordt heel slecht gezorgd voor diabetes patienten, amputatie van tenen en voeten is de laatste tijd enorm toegenomen. CZ weigert de benodigde zorg in te kopen; deze groepen zijn gewoon te duur'. De Wit komt tot een boude conclusie: 'De zorgverzekeraar dwingt ons eigenlijk om de patienten te mishandelen'. De Wit prijst andere zorgverzekeraars die wel praktijkverpleegkundigen inhuren voor diabetes behandeling. (1) De wijze waarop andere zorgverzekeraars hun patientenpopulatie managen valt niet alleen te prijzen.

Verzekeraars doen onderzoek naar het zorggebruik en proberen (on)gezond gedrag van verzekerden te beinvloeden. Zorgverzekeraars zetten samen met de overheid in op de campagne Flash die beweging moet bevorderen en de dreigende dikte- epidemie moet tegengaan.

bewegen
Obesitas (echt overgewicht), is een risicofactor voor diabetes (suikerziekte). Bovendien dreigt 'zwaarlijvigheid' in 2030 'de Europese economie' tussen de 70 en 130 miljard euro per jaar te gaan kosten. Dit meldt Henk Ramataur, commercieel directeur van Zorgverzekeraar Amicon. Alle Amicon verzekerden biedt hij een 'beweegplan met garantie op resultaat', met 50% korting kenningsmakingskorting op dit MyFitplan. Dit kost 55 euro per maand.
'Met deze actie proberen we mensen in beweging te krijgen en te houden' zegt een MyFitPlan medewerker. 'Na een persoonlijk beweegadvies krijg je een beweegprogramma voor 12 weken wat ook geladen wordt op je eigen digitale coach. Hiernaast kan je 1 keer per week in het beweegcentrum terecht voor training in een groep'. Ondanks deze beweeg rethoriek krijgen deelnemers aan Amicons Myfitplan dus vooral gesprekken en (meet)-apparatuur. Bewegen bij Amicon is nog duurder dan zelf naar een sportschool gaan; onbeperkte toegang tot een fitness centrum kost namelijk 40-50 euro per maand. De MyfitPlan-medewerker heeft echter nog een gouden tip: 'daarnaast kun je buiten in je eigen omgeving bewegen, zo vaak als je wilt'.
Verzekeraar VGZ pakt het weer anders aan. Zij vraagt huisartsen om diabetici met obesitas aan te melden voor een behandeling in de Nederlandse obesitas kliniek, waar de leefstijl moet worden veranderd. 'Als verzekeraar willen we al langer meer doen dan alleen behandelingen vergoeden, zegt VGZ woordvoerder Erik Lelieveld. Bovendien: Een aangepaste leefstijl kan op korte termijn de diabetesmedicatie verminderen en kan op langere termijn gewrichtsklachten en hart- en vaatziekten voorkomen. (2) VGZ biedt 100 te dikke mensen met diabetes een cursus van 2200 euro aan voor 495 euro wat ze terugkrijgen als ze nauwelijks hebben verzuimd en 7,5 % van hun gewicht kwijt zijn. Opmerkelijk is dat deelnemers niet zo dik mogen zijn dat dat ze zichzelf niet meer kunnen verplaatsen.
Ook zorgverzekeraar Agis richt zijn pijlen op diabetici. Of beter, op de behandelaars van diabetici. Die krijgen een beloning van 20 euro als ze erin slagen de toestand van de patient te verbeteren of stabiel te houden. Agis heeft 60.000 diabetic die 300 miljoen kosten waarvan Agis 275 miljoen vergoed krijgt uit de algemene ziekenfondskas. Patienten moeten goed geinformeerd worden zodat zij zelf actief aan hun gezondheid kunnen werken, zegt Aldien Poll, manager zorgvernieuwing bij Agis. Contracten met groepen hulpverleners en de bonus moeten daarvoor gaan zorgen. (3) Zo`n bonus kan er mogelijk toe leiden dat hulpverleneres de 'beste' diabetici gaan uitzoeken. Met name in de toekomst als de lonen verder dalen en de bonus mogelijk stijgt. Verder verandert deze bonus de positie van de de hulpverlener. Scherp gesteld: De patient wordt nu een object dat bij goed management geld oplevert.
Opvallend is dat zorgverzekeraars noch de overheid structurele dik- en ziekmakende ontwikkelingen in de maatschappij bestrijden. De infrastructuur blijft ingericht op autogebruik van deur tot deur, arbeid blijft ingericht op lang achter computers zitten terwijl anderen alleen lichamelijk werk doen, een overvloed aan lekkernijen nodigt uit tot consumptie en de stress van de prestatie maatschappij moet individueel verwerkt worden. De individuele zorgverzekerde wordt ondertussen gemaand toch meer verantwoordelijkheid te nemen voor de eigen gezondheid, terwijl fietsen naar het werk te veel tijd kost en sport of fittnesscentra flink geprijsd zijn.

Bio-informatie
Medische informatie en gedetailleerdere kennis over (on)gezond gedrag wordt voor zorgverzekeraars steeds belangrijker om de concurrentie een stap voor te blijven. De Zorgverzekeraar Agis geeft wetenschappers en onderzoeksinstituten toegang tot haar databank met gegevens over het zorggebruik van haar cliënten. Niet alleen om de nationale zorgvoorziening te stroomlijnen: 'de verwachting is`, zegt een woordvoerder van Agis, `dat onderzoek door derden uitgevoerd resultaten oplevert die ook bruikbaar zijn voor het inkoopbeleid van Agis zelf'. 'Zo heeft een trendanalyse van het gebruik van maagmiddelen geleid tot een project voor reductie van deze middelen.'
In de databank zitten de gegevens van 1,7 miljoen verzekerden. Ze hebben betrekking op het zorggebruik van de afgelopen zeven jaar bij 2000 huisartsen en fysiotherapeuten, 400 apothekers, 17 algemene en 3 academische ziekenhuizen. Agis werkt bij het project samen met het Utrechtse Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden onderzoek. Een gezamenlijke commissie van Agis en het Julius Centrum beoordeelt de aanvragen van onderzoekers. De gegevens uit de databank 'vallen onder de privacywetgeving en de onderzoeksgegevens zullen niet zijn te herleiden tot individuen'. (4)
Het is echter nog maar de vraag of (ex)patienten verzekerd bij Agis, ook deze gegevens over hun zorggebruik door willen geven aan onderzoekers, ook al gebeurt dit anoniem. Hoewel de meeste mensen zich niet druk lijken te maken over privacy kan een ingrijpende gebeurtenis dit veranderen. De stap van 'anoniem' gegevens vrijgeven naar tot de persoon herleidbare informatie is al vaker niet zo groot gebleken. Biologisch materiaal en medische informatie zijn steeds meer in trek bij (commerciele) onderzoekers.
Juridisch is de zeggenschap over patientendossiers nog niet duidelijk uitgevochten. Misschien is het wachten op 2006 als het Electronisch Patientendossier klaar moet zijn, waarmee alle medische gegevens makkelijk oproepbaar zijn. Opvallend is dat ontwerpers van dit EPD zeggen dat de patient eigenaar is van dit Dossier en dat Iris van Bennekom, de vermeende patienten- en consumentenbehartiger van NP/CF zegt dat de zorgverlener eigenaar is. (5) Als de patient eigenaar is kan Agis niet (zo maar) gegevens toegangkelijk maken voor onderzoekers.
Bovendien is het opvallend dat informatie soms duur verkocht wordt en verzekerden bij Agis nu zonder er zelfs maar over gevraagd te worden gegevens over hun zorggebruik zouden moeten afstaan. De Gezondheidsraad pleitte onlangs voor het langer bewaren van medische dossiers: niet meer tien, maar dertig jaar. In april 2005 zouden massaal dossiers vernietigd moeten worden want het is dan tien jaar geleden dat - uit privacy-overwegingen - deze bewaartermijn is vastgelegd in de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Steeds meer landen zetten Bio-Banken op, waar medische informatie en biologisch materiaal, dat beide in de loop van vaak wel enkele tientallen jaren is afgestaan ten behoeve van behandeling van specifieke klachten, bijeengebracht wordt als nieuwste onderzoeksbron voor wetenschap, beleidsmakers en bedrijfsleven. In Nederland bepleiten genomics onderzoekers ook een uitgebreid gebruik van dit bio-materiaal en bij behorende bio-informatie. Het Strategisch Plan 2002-2006 van het Nationaal Regie Orgaan Genomics schrijft dat Nederland 'met het ontsluiten en toegankelijk maken van de rijke bronnen van biologisch basismateriaal en patienteninformatie in het internationale genomics veld een concurrentievoordeel kan behalen'. (6)

Kennis over diabetici is voor verzekeraars interessant in verband met de Stelselherziening in 2006. Dan zal iedereen hetzelfde betalen voor een uitgekleed basispakket gezondheidszorg. Bijverzekeren wordt een flinke markt en 'omdat alleen het uitgeklede basispakket een acceptatieplicht kent, kunnen verzekeraars straks ongestoord selecteren op gezondheidsrisico`s , zoals diabetis', zegt Cardioloog Menno Baars (7). Selecteren van clienten die zo weinig mogelijk patient worden kan ook door het aanbieden van 'beweegplannen' en gezondheidsreizen, zoals Achmea doet. De mensen die daarop afkomen zijn bewuster met hun gezondheid bezig en lopen daardoor minder kans op volksziektes als diabetis en hart- en vaatziekten. Dat is voordelig voor een zorgverzekeraar. 'Het openleggen van dagelijks gedrag wordt zo langzamerhand vanzelfsprekend. In het tijdperk van de electronische dataverwerking kan dit gevolgen hebben. Technisch ondersteund door de in 2006 in Duitsland in te voeren Gezondheidschipkaart zullen gedragsdata snel oproepbaar, te controleren en te combineren zijn, zonder invloed van de patient en zeker niet in zijn voordeel', zegt Erika Feyerabend, van de kritische organisatie BioSkop.(8)

De grotere rol van zorgverzekeraars en hun commercielere doelstelling leidt tot het ontwerpen van nieuwe instrumenten om de potentiele patienten populatie te managen. Zorgverzekeraars gaan meer en meer bepalen welke behandelingen patienten krijgen. Het verlenen van zorg aan de patient wordt steeds minder afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patient (zoals vastgesteld door artsen), maar meer afhankelijk van de verzekeringsmarkt. Steeds meer en gedetailleerdere kennis over (on)gezond gedrag is onmisbaar om de concurrentie een stap voor te blijven. Het is de vraag of de (minder vermogende) patient hier ook beter van wordt.

Bronnen:
(1) Mednet 11, 2004, Nikkie Post: 'Zorgverzekeraar dwingt ons de patienten te mishandelen'
(2) Mednet nr 8, 2004: 'Pilot voor diabetici met obesitas'
(3) VK 12-05-2004, Jet Bruinsma: 'Bonus voor betere hulp diabetici'
(4) http://medischcontact.artsennet.nl/content/articles/2618/AMGATE_6059_138_TICH_R1353221320682232/
(5) Mednet no 6, 2004
(6) BioBrief nr. 10, voorjaar 2003, Jeroen Breekveldt: 'Teleurstellend onderzoek redden met meer privacyschending?' http://www.biopolitiek.nl/art_bm_privacy.html
(7) Mednet no. 8, 2004
(8) 'Bonus voor goed gedrag' http://www.biopolitiek.nl/art_be_bonus.html